郭军 专家工作室
咨询者：yangyuanxi
咨询标题：恶性黑色素瘤求医
咨询内容：郭教授您好： 我是河北的，我母亲今年57岁，于09年9月中旬，做了阴道口的肿瘤切除手术，病理报告是恶性黑色素肿瘤。现在做了骨扫描，骨显像：颅骨放射性分布欠均匀，双肩不对称，胸骨可见放射性浓聚，左后约第4、7肋可见异常放射性浓聚，第4胸椎及第2、3腰椎均可见异常放射性浓聚，双侧骶髂关节不对称，以右侧为著，四肢长骨显影尚可，双肾显影，右侧髋臼部放射性稍浓聚。胸部CT扫描表现：两侧肺纹理增重、紊乱，右中肺及左下肺可见结节状高密度影，纵隔内可见肿大淋巴结影，印象：支气管炎，右中肺及左下肺结节。其它部位CT扫描无异常。我母亲有外伤史，轻度心脏病。体质不是特别强壮，烦请郭教授给诊断一下，看看什么样的治疗方法适合她。谢谢！
回复医生：郭军
回复内容：需要来院看看具体情况而定。 对早期未转移的结节或斑片损害应手术切除，切除包括皮疹周边范围正常组织1～3cm，如果是指（趾）恶黑，截指术是必要的。已肯定受累的淋巴结应该切除，但预防性淋巴结切除仍有争议。从肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤也有一定疗效。发生血行广泛转移者须采用以甲氮咪胺为基础的联合化疗和放射治疗。 一、基本治疗方案 恶性黑色素的恶性程度高，多数患者发现时就很快转移。目前主要采用尽早切除病变组织，配合化疗、生物、中医药及物理、放疗等综合治疗。 二、中医治疗 从表面看，本病发生以外因为主，但摩擦、日光、外伤等外部条件（故应尽量避免），还必须通过"正虚"之内因而起作用。导致"正虚"之因有气滞血瘀、痰湿阻滞和热毒内蕴。从临床看，热毒内蕴表现较多，若进一步分析，则气血痰湿异常为顺，而热毒内蕴为果。故在治疗上，应首先扶持虚弱之气，或补气温阳，或养血滋阴，务求改变机体的失衡状态，调动机体的防卫能力，再视临床见症，或行气导滞，或化瘀活血，或消痰散结，或败毒消瘤，方能获得预期的效果。 手术治疗 外科手术切除病变总之仍是治疗本病的主要方法，因本病扩展范围广，一旦确诊，应尽快手术切除。一般认为肿瘤应广泛切除，切除范围应根据肿瘤的类型及部位而定。四肢和背部病变，一般包括瘤组织外5cm以上正常组织一并切除；面部等处难以广泛切除者，至少应切除瘤组织外2cm正常组织，切除深度要包括皮下、肌膜及肌肉组织，以免瘤细胞扩散或转移。大面积切除后需要植皮，切除后所造成的组织缺损，一般先暂时用简单方法修复，观察一段时间无复发者，再考虑成形修复术。在切除原发性肿瘤的同时，应同时作局部淋巴结切除术，凡原发性肿瘤靠近淋巴结、肿瘤大而隆起或发生破溃者，原发肿瘤侵袭到真皮者均应作局部淋巴结清除术。 本病的手术效果与肿瘤的组织学类型、病变侵袭深度及有无淋巴结转移等有直接关系，临床所治疗的患者由于多数发现较晚，故一般认为术后5年生存率在20%～30%之间，如治疗时尚属早期，手术中无淋巴结转移者，术后5年生存率达70%～80%。也有文献报道术后辅助以其他综合治疗10年生存率可达62%，而有局部淋巴结转移者术后5年生存率为10%～20%，10年生存率为0，有血行转移者术后5年生存率仅有5%。 四、化学治疗 （一）单一用药 有效的药物有DTIC、BCNU、CCNU、ACD、DDP、HU、DBD、VDS、VLB和VCR等。 亚硝脲类药物对黑色素瘤有一定疗效。DTIC是治疗黑色素瘤的较好药物。 （二）联合化疗 两种药或三种药的联合化疗较单一药疗效好。常以DTIC、亚硝脲药物、DDP和长春碱类药物等合并使用。 1.BDV方案 BCNU 65mg/m2，静脉注射，第1～3天/6周； DTIC 250mg/m2，静脉滴注，第1天； VCR 1～1.5mg/m2，静脉注射，每周1次，共6次。 2.DVP方案 DTIC 250mg/m2，静脉滴注，第1～5天； VDS 3mg/m2，静脉注射，第1天； DDP 100mg/m2，静脉滴注，第1天。 3.CBP方案 CCNU 80mg/m2，口服，第1天； BLM 15U/次，静脉滴注，第3～7天； DDP 40mg/m2，静脉滴注，第8天。 6周重复。 4.BDPT方案 DTIC 220mg/m2，静脉滴注，第1～3天/3周； DDP 25mg/m2，静脉滴注，第1天/6周； BCNU 150mg/m2，静脉注射，第1天/6周； Tamoxifen 10mg/次，口服，每日2次。 6周为一疗程。 5.PBDV方案 DDP 30mg/m2，静脉滴注,第5～7天(或50mg/m2静脉滴注第5、6天)； BCNU 125mg/m2，静脉滴注，第1～4天； VCR 2mg/m2，静脉注射，第1、8天。 3周重复，共3～4周期。 6.BDVRT方案 BCNU 60mg/m2，静脉滴注，每6周的第1、8天； DTIC 200mg/m2，静脉滴注，第1～3天； VDS 3mg/m2，静脉滴注，第1、8天； DDP 30mg/m2，第4～6天； TAM 10mg/次，口服，每日2次。 3周重复，共3周期。 五、生物治疗 实验已经证明恶性黑色素瘤细胞大多数具有特异性抗原，在患者血清中可查出自身肿瘤抗体存在，并且文献中有少部分恶性黑色素瘤有自发消退现象，提示本病与免疫有关，故临床上倡导应用免疫疗法，通过增强机体的免疫反应，期望达到控制肿瘤生长、杀灭体内残存的瘤细胞和防止肿瘤复发的目的。目前常用的免疫疗法有： 1.用自身肿瘤制成的疫苗，进行皮内注射，每周1～2次。 2.卡介苗 在尽可能将原发病灶切除的基础上，将卡介苗注入病灶周围新出现的卫星结节内，若原发病灶已无法彻底切除，亦可注入原发病灶或转移病灶内。 3.干扰素 近年来临床实践证明，干扰素对转移性恶性黑色素瘤有较好的抗癌性。据不完全统计，应用不同类型的干扰素治疗晚期恶性黑色素瘤病人约400余例，缓解率在20%，少数病人可获得完全缓解。据认为是目前较有效的药物。 4.左旋咪唑 每日150mg，连用3天，间隔11天为一疗程，可增强患者的免疫功能。 5.转移因子和提高免疫的中草药等亦可使用。 六、物理治疗 液氮冷冻疗法，适用于病变范围小、位于表皮病变的早期患者，临术实践证明，皮肤色素细胞对冷冻敏感，冷冻后数分钟即可致死，且尚具有防止瘤细胞扩散的作用。此外还可用激光、电化学疗法。 七、放射治疗 适用于已有转移的晚期患者，尤其是对内脏转移灶所引起的压迫症状具有缓解作用，可作为临床综合治疗一的一部分。至于以上这些疗法与中医药的配合，可参见有关章节。